La solidarité de la chaîne de soins à l’épreuve du changement

Un hôpital sans lits, qu’est-ce que cela implique pour les fournisseurs de soins, les assureurs, les revendeurs de matériel, les patients? Chacun, à sa manière et sur son périmètre, doit se réinventer, sur un échiquier qui bouge en permanence. Cet équilibre fin repose sur la responsabilisation de chaque acteur d’un triangle particulièrement complexe dans lequel le prescripteur n’est ni le payeur ni l’utilisateur. Pour résoudre l’équation et enrayer l’augmentation des dépenses de santé par habitant, il faut agir sur cinq leviers: intégrer des incitatifs financiers pour mobiliser les acteurs, informer et engager le patient dans la dynamique, adapter l’offre à la demande, cibler la simplicité et viser la qualité.

Pour faire évoluer les choses, il faut des promoteurs. Des personnes qui ont intérêt à ce que les systèmes changent. Le souci aujourd’hui en Suisse est que personne n’a vraiment d’intérêt direct à cela ou du moins que rien n’a été mis en place pour vraiment forcer le passage à l’ambulatoire. Pire, certains acteurs, dont les médecins, sont prétérités par cette transition. Pour l’hôpital, c’est toute la logique qu’il faut revoir, devant dépasser le principe de «remplir des lits». Les assureurs, comme les patients, ont de leur côté une carte à jouer, les uns en baissant leurs coûts, les autres leurs dépenses.

Et si c’étaient les patients, les citoyens, ceux qui in fine sont à la fois les vrais payeurs et les bénéficiaires, qui en profitaient? «Nous allons très vite voir qu’il est désormais important de mieux informer le patient pour le laisser décider en connaissance de cause. Ainsi, en sus du libre choix du médecin, il faut évaluer dans quelle mesure, si c’est médicalement possible, il pourrait aussi avoir librement le choix entre une intervention en ambulatoire et en stationnaire», se questionne Stéphan Studer, responsable santé individuelle et membre de la direction générale du Groupe Mutuel. «Bénéficier d’un traitement ambulatoire, c’est l’assurance d’avoir une récupération postopératoire meilleure, des infections nosocomiales diminuées et, in fine, une opportunité de revenir plus vite à la vie active, tant sur le plan professionnel que privé.» Une étude scientifique, réalisée sur la population genevoise, a même démontré que près de 80% des patients ayant reçu un traitement chirurgical en ambulatoire sont prêts à recommencer s’ils devaient choisir de nouveau.

Après avoir poussé les murs pendant plusieurs années et fait des transformations sans remettre en cause l’existant, les hôpitaux commencent à sortir de leurs murs et à lancer de vraies structures dédiées à l’ambulatoire. C’est la même chose du côté des assureurs, qui phosphorent également sur les produits de demain. Et l’exercice est loin d’être simple. En ambulatoire, il y a en effet aujourd’hui peu de solutions d’assurance privée. Cette même couverture qui permet aux assureurs de garantir leur rentabilité avec des services premium et un risque assurantiel savamment calculé et parfaitement maîtrisé. Qui va continuer à payer des primes LCA si les risques les plus courants, régis par l’ambulatoire, ne sont plus couverts? Pas grand monde. Alors c’est le moment pour les assureurs de repenser totalement leur modèle de couverture pour ces nouveaux cas. Et là, deux stratégies se distinguent entre les assureurs. Certains, comme Sanitas ou Helsana, ont fait le pari de développer des produits ambulatoires privés. Pour moins de 20 francs par mois, les patients peuvent s’offrir la tranquillité ambulatoire. Une prime en plus, qui vient s’ajouter à l’addition de la couverture maladie qui pèse déjà jusqu’à 10% dans la balance financière mensuelle des Suisses. Et qui fait grincer des dents. D’autres visent le renforcement de leurs produits LCA stationnaires, avec une adaptation des conditions générales. Le but? «Permettre aux assurés de ces produits actuels de bénéficier immédiatement de prestations supplémentaires en ambulatoire», explique Stéphan Studer, qui travaille dans cette direction avec le Groupe Mutuel. «Envisagé pour une mise en place d’ici à 2027-2028, ce produit pourrait ainsi bénéficier, du jour au lendemain, à près de 1 million de patients en Suisse. Une situation gagnante pour les patients et les assureurs, mais aussi pour les fournisseurs de soins qui tirent la langue en tentant d’équilibrer leurs comptes.»

Et si, finalement, la solution était de faire plus simple? A-t-on besoin des mêmes ressources, du même équipement, des mêmes profils pour traiter un patient durant quelques heures en ambulatoire et pour lui permettre de tenir pendant de longues heures d’intervention? La réponse – non – apporte une partie de la solution. Faire simplement, plus simplement. Et le premier qui doit s’adapter, c’est le personnel de soins qui s’est habitué à travailler dans certaines conditions et qui doit apprendre à faire mieux, ou du moins tout aussi bien, avec moins. Les grands packs globaux, qui regroupent tous les éléments nécessaires à des interventions, qui entraînent jusqu’à 10-15% de produits non utilisés, peuvent-ils être rationalisés? Le nombre de personnes au chevet du patient, ou en salle d’opération, doit-il rester le même? Avec les mêmes profils de soignants? Nécessairement non. «Mais il n’est pas question de faire du low cost, car l’ambulatoire est encore plus exigeant que le stationnaire», s’insurge Brian Oosterhoff, cofondateur de l’ASACA, l’Association suisse de chirurgie et d’anesthésie ambulatoire, qui reprend: «C’est uniquement en tirant la qualité vers le haut que nous arriverons à développer l’ambulatoire et à régater avec les pays les plus avancés dans cette pratique.»

«Nous ne pouvons plus financer aveuglément les dépenses de santé sans nous poser des questions sur l’utilisation des indicateurs de qualité», conclut Stéphan Studer, qui plaide pour la mise en place de systèmes de financement à la qualité dans le monde de la complémentaire (LCA), sur le modèle de certains pays anglo-saxons. Les derniers classements des hôpitaux internationaux ont d’ailleurs intégré ces indicateurs de qualité regroupés sous les termes PREMS et PROMS – pour patient-reported experience measures et patient-reported outcome measures – concernant respectivement l’expérience des patients et leurs bénéfices thérapeutiques. Si les polémiques sont larges sur les notions de qualité en médecine, ce point devant être une ligne de base et non un défi, il est indéniable que disposer de données, pour objectiver les bénéfices, sera un atout indispensable pour faire les arbitrages de demain. A Zurich, des volumes chirurgicaux minimaux sont en train d’être imposés aux chirurgiens. Au parlement, plusieurs politiciens, emmenés par Andri Silberschmidt-Buhofer, soutiennent un projet permettant aux hôpitaux et aux assureurs de convenir, sur une base facultative, des tarifs indexés sur la qualité des prestations. Car si 25 patients sur 1000 repassent en moyenne sur la table d’opération dans les deux ans, dans les meilleurs hôpitaux, ils ne sont que neuf.