Un coaching individuel pour les patients

«Environ 50% des coûts de santé sont générés par 5% des patients. A partir du moment où on a compris cela, la feuille de route pour avancer est claire», lance le Dr Philippe Schaller, pionnier des réseaux de soins et fondateur du réseau Delta. «Nous devons tout mettre en œuvre pour, d’une part, prendre en charge de manière personnelle et rapprochée les personnes qui en ont le plus besoin et, d’autre part, éviter que d’autres ne tombent dans cette situation en investissant dans la prévention.»

Pour y parvenir, le médecin généraliste s’est inspiré de modèles internationaux qu’il est allé découvrir dans le cadre d’une maîtrise en santé publique obtenue à l’Université de Montréal. C’est ainsi une autre manière de penser le système de santé qui l’a marqué: celle d’organisations responsables de la santé d’une population sur un territoire donné.

Des expériences comme celle du modèle allemand Gesundes Kinzigtal ont montré qu’en confiant à un réseau d’acteurs locaux la responsabilité conjointe de la qualité des soins, des coûts et de la santé globale d’une population, il est possible de transformer en profondeur les pratiques. Dans ces modèles, l’enjeu n’est pas seulement de soigner, mais d’organiser collectivement la santé, en investissant dans la prévention, la coordination et l’accompagnement des patients les plus vulnérables.

«Il faut changer de regard, en passant d’une logique d’actes à une logique de responsabilité populationnelle, résume le Dr Schaller. Il ne s’agit plus seulement de traiter des maladies, mais de structurer une organisation capable de répondre aux besoins de santé d’une population dans la durée.»

Une évolution qui ouvre un champ nouveau pour les soignants, en leur permettant de redevenir acteurs de l’organisation des soins, et pas uniquement prestataires d’actes.

C’est ainsi qu’est né le programme OptiMed-Delta Santé Genève, collaboration entre le réseau Delta et le Groupe Mutuel. Le principe? Offrir aux patients une prise en charge coordonnée à travers l’accès à un réseau de soins via une liste de médecins généralistes agréés. Jusque-là, rien de bien différent des autres produits d’assurance. Le changement est plus discret. Il concerne la prise en charge des patients atteints de maladies chroniques ou complexes. «Nous savons que la coordination des soins de ces patients est souvent anachronique, avec des plans de soins pas ou peu respectés, des examens et rendez-vous en doublon et des patients qui, in fine, décrochent, ajoute le Dr Schaller. Dans cette situation, il nous est apparu important de mettre en place un système de coordination, avec une personne responsable d’un patient et un plan de soins partagé. Ce dernier s’appuie sur les compétences numériques du DEP (CARA) et du portail patient SoKle.» Si cette charge de coordination revient historiquement aux médecins de famille, le quotidien nous montre qu’ils n’ont ni le temps ni les outils pour faire cela avec l’intensité nécessaire. Alors, pour répondre à cette question du suivi personnalisé, OptiMed-Delta Santé a misé sur une toute nouvelle catégorie de soignants, les IPS, pour infirmiers de pratiques avancées. Ces experts médicaux sont responsables de suivre chaque patient au quotidien, jusqu’à leur domicile. Une plus-value hors pair pour le système de santé qui dispose ainsi d’agents de terrain qui assurent la bonne continuité des soins.